Пътуването на лапароскопията, която сега достигна до единичен разрез и роботизирана хирургия, започна с нашия стремеж да намерим начини за намаляване на хирургическата заболеваемост. 1 Откакто бяха предприети тези първи стъпки, гинекологичната хирургия, използваща минимално инвазивни техники, продължи да се променя бързо. С компютъризиран дизайн и функции за безопасност, контролирани от микрочип, лапароскопските хирурзи са зависими от оборудването и трябва да разбират електромеханичните функции на инструментите. В тази непрекъснато променяща се среда разбирането на свойствата на често използваните хирургически инструменти е от решаващо значение. Основното оборудване за всяка лапароскопска процедура включва: ендоскоп, камера, източник на светлина, видео монитор, инфлатор, троакар и хирургически инструменти. Въпреки това, има много вариации на всеки.
За еднократна употреба или за многократна употреба?
Разходната ефективност на инструментите за еднократна употреба спрямо инструментите за многократна употреба е тема на дебат. Изборът на инструменти е многофакторен и зависи от функционалността, надеждността и цената. Поради това при повечето лапароскопски процедури се използва комбинация от инструменти за еднократна и многократна употреба. Обикновено се използват троакари и ножици за еднократна употреба, докато инструментите за многократна употреба могат да бъдат хващачи, коагулационни шпатули/куки и задвижващи игли. Често използваните лапароскопски инструменти са описани по-долу.
манипулатор на матката
Те позволяват позициониране на матката и разширяват оперативното пространство. Има няколко маточни манипулатора за избор - HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi и Clearview® (Endopath). Някои са за многократна употреба, а други за еднократна употреба. Повечето идват с канал за изпълнение на цветни тръби; обаче някои (като Hulka tenaculum и Pelosi) нямат този канал. С 210˚ Clearview има най-голям обхват на движение в равнината отпред назад. Осите на Hulka tenaculum, Spackman и Cohen са прави, което възпрепятства обхвата им на движение и ограничава използването им при напреднали лапароскопски процедури. 2
Фигура 1. Троакарни ръкави или яки в различни текстури.
Игла Veress
Това е специално проектирана игла с тъпа, натоварена с пружина вътрешна игла и остра външна игла за постигане на пневмоперитонеум при извършване на затворена лапароскопия. Предлага се във форма за еднократна и многократна употреба с дължина 12 см или 15 см.
Повечето наранявания при минимално инвазивни процедури са свързани с поставяне на първичен порт, което води до неразрешен дебат относно предимствата на различните техники за достъп (отворен, затворен или директен достъп). Няма доказателства, че която и да е отделна техника е по-добра за предотвратяване на големи съдови или висцерални усложнения, въпреки че затвореният достъп има по-висок риск от неуспех. Неотдавнашен преглед на Cochrane заключи, че директният достъп до кръвоносните съдове носи по-малък риск от нараняване в сравнение с използването на игла на Veress. 3
Троакар/Канюла
Те се използват за създаване на малки канали през коремната стена и се предлагат в различни текстури (вижте Фигура 1). Троакарите за еднократна и многократна употреба се предлагат в различни размери и споделят следните общи части:
Острият връх пресича път за достъп през коремната стена, докато тъпият връх отделя тъканта, за да получи достъп до перитонеалната кухина.
Ръкав: е работният канал. Гилзата или яката на троакара може да бъде текстурирана върху външната повърхност на троакара, за да помогне за фиксирането му към коремната стена. Някои имат вътрешен надуваем балон и пластмасов/гумен пръстен на върха си за осигуряване на фиксация.
Вентили: Различните системи от клапани предотвратяват изтичане на троакар и позволяват поставянето на инструменти.
Страничен порт: Много троакари имат страничен порт, който може да се използва за надуване или изпускане.
Лапароскопия
Телескопите, използвани в лапароскопията, варират по размер от 2 mm до 12 mm. Размерът 10mm е най-често използваният размер в гинекологията. Подобно на хистероскопа, лапароскопът може да се гледа от 0˚, 30˚ или 45˚. В диапазона на кривогледство зрителната линия е насочена встрани от приставката на източника на светлина. Телескопът 0˚ осигурява изглед отпред, съответстващ на естествения достъп и е предпочитан от повечето гинеколози. Полезно е, ако има по-малко опитни помощници. Въртящ се на 30˚ телескоп за разширяване на зрителното поле, подходящ за сложни ситуации. 45˚ ендоскоп е полезен при лапароскопия с един разрез, но е необичаен. Всеки лапароскоп има номер, гравиран върху окуляра, който обозначава зрителния ъгъл.
Фигура 2. Серия от грайфери.
Размер на инструмента
Най-често срещаният диаметър на лапароскопските инструменти е 5 mm, но варира от 2-12 mm. Валовете на инструментите с по-тесни диаметри (по-малко от 5 mm) са по-малко твърди и следователно по-гъвкави и по-малко чупливи от по-широките версии. Дължината на стандартните инструменти варира от 34-37 cm. За пациенти със затлъстяване или лапароскопия на едно място са полезни инструментите с дължина 45 см.
неенергийно оборудване
Повечето лапароскопски инструменти предлагат само четири степени на свобода на движение: навътре/навън, нагоре/надолу, наляво/надясно и ротация. Освен това някои устройства, наречени артикулиращи/въртящи се инструменти, предлагат ъгли на върховете си, които са особено полезни за триангулация при извършване на лапароскопия с един разрез. 4
Хващачите и ножиците обикновено имат изолирана обвивка, централно работно устройство, дръжка и възможност за завъртане на работния край.
Дръжката с примка е подобна на традиционната дръжка с примка на повечето иглодържатели, използвани в отворена хирургия. Те могат да бъдат на една линия или под ъгъл от 90 градуса спрямо работната ос. Някои дръжки попадат между:
Пистолетната ръкохватка позволява интегриране на множество функции; и
Коаксиалната дръжка е на оста на инструмента.
Дръжките имат различни видове тресчотки, които осигуряват заключващ механизъм.
Обикновено се използват ножици с извити върхове, подобни на тези на Меценбаум. Повечето ендоскопски ножици също могат да бъдат прикрепени към електрохирургични устройства. Ножиците се произвеждат с различни върхове.
Захващащите челюсти (вижте Фигура 2) могат да бъдат с едно действие (една неподвижна челюст и една шарнирна челюст) или двойно действащи (и двете челюсти са шарнирни). Челюстите с едно действие се затварят с по-голяма сила, идеални за инструменти като иглени драйвери. Двойното действие отваря челюстите по-широко, така че те са по-подходящи като инструменти за дисекция. Съществуват много варианти на захващане с различни свойства на повърхността от вътрешната страна на челюстите в зависимост от предназначението:
Травма: Дълбоко назъбена или заострена за здраво захващане.
Нетравматичен: фино назъбен за нежно боравене.
По същия начин лапароскопската тенакула се предлага и с челюсти с единични и двойни зъби.
Предлагат се няколко вида драйвери за игли и изборът до голяма степен зависи от предпочитанията на хирурга. Долната челюст е извита или права. Те обикновено имат плоски или фино назъбени повърхности за захващане, които им позволяват да хващат иглите от всички посоки. Някои иглодържатели (наречени самонастройващи се) имат куполообразна вдлъбнатина в челюстите, която автоматично ориентира иглата във вертикална ориентация, което улеснява хващането й. Вдлъбнатината обаче може да затрудни, ако иглата трябва да се зареди под наклонен ъгъл. Както бе споменато по-рано, драйверите за игли също се предлагат в различни видове дръжки (напр. хващане с пръсти, ръкохватки с длан, ръкохватки с пистолети).
Миомните винтове са във формата на сонда с тирбушон. Те често се използват по време на миомектомия.
Смукателният иригатор е многофункционално устройство. Повечето използват рогови вентили, но някои използват плъзгащи се клапани. Напоителните системи могат да се захранват от различни механизми, включително торби под налягане или помпи. Оментумът, фалопиевите тръби или червата могат да бъдат аспирирани от смукателната сонда и прикрепената тъкан трябва да се разхлаби внимателно и внимателно.
Иглата за аспирация е игла с размер 16/22, използвана за аспириране и инжектиране на течности.
Има два вида възли за избор: затворени и отворени. И двете имат своите плюсове и минуси.
енергийно устройство
Източниците на енергия включват монополярно, биполярно, усъвършенствано биполярно, хармонично, комбиниращо и шредерно оборудване. Монополярните устройства обикновено се използват за разрязване на вагиналния маншет по време на аблация на ендометриоза и лапароскопска хистеректомия. Могат да се използват различни видове монополярни куки и шпатули, а повечето ножици имат приставки за закрепване на монополярни проводници.
Биполярните устройства съдържат непрекъсната форма на вълната на електрически ток между челюстите, като по този начин намаляват шанса за увреждане на съседната тъкан. Те постигат тъканно запечатване и хемостаза чрез термична коагулация, въпреки че им липсва режеща способност. Класическото биполярно устройство е биполярният форцепс Kleppinger. Понастоящем има няколко вида биполярни устройства, много от които са грасперни форми. 5
Хирургичното развитие на енергийни устройства, особено с усъвършенствани биполярни възможности, е в центъра на експоненциалния растеж на лапароскопската хирургия. Част от нарастващата популярност на тези устройства е фактът, че сега понякога се използват в отворена хирургия и дори вагинална хирургия. 6
Биполярни устройства като LigaSure™, Gyrus PKS™ и EnSeal® осигуряват хемостаза в съдове до 7 mm. Те осигуряват ниско напрежение, имат обратна връзка, базирана на импеданс, за да променят доставената енергия и регулират температурата на тъканите под 100 градуса. Така доставената биполярна енергия денатурира колагена и еластина в съдовата стена. Денатурираната тъкан, тъканното противопоставяне и налягането запечатват съдовата стена в процес, наречен коагулация на съединението. Тези устройства намаляват термичното разпространение, овъгляването и залепването в сравнение с конвенционалните биполярни инструменти. Някои от тези устройства обаче изискват специализирано електрохирургично оборудване и са скъпи. 7
LigaSure (Covidien) осигурява непрекъсната биполярна форма на вълната с интегриран режещ механизъм. GyrusPK (Gyrus ACMI) осигурява импулсна биполярна форма на вълната, която позволява охлаждане на тъканта и върха на устройството по време на фазата на изключване на енергията, но няма възможност за рязане. Enseal (Ethicon) има проводими частици с нано размери, които канализират енергията и контролират температурата между челюстите. Подобно на LigaSure, той е многофункционален с I-Blade™ за рязане на запечатана тъкан.
Хармоничните устройства имат пиезоелектричен кристал в телефона, който преобразува електрическата енергия в ултразвукова. Тази енергия се доставя на подвижните остриета на върха на инструмента, което ги кара да вибрират с честота от 55,000 Hz. Върхът на устройството се отрязва механично с известна степен на съпътстваща термична коагулация за хемостаза. В тъканта няма активен ток. Хармоничните устройства имат предимството да са по-хладни (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
